KFZ neu – Angebotsangaben

Name / Vorname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum VN

VERTRAGSVORGANG

Vorvertrag, Versicherer, Nummer

FAHRZEUGART neu

Hersteller / Typ
(bei Krad/Lieferwagen kw/PS)

Erstzulassungsdatum

VERTRAGSBEGINN gem. Neu-Zulassung
oder
Kennzeichen, wenn bekannt

VERSICHERUNGSWUNSCH

Zusatzschutz (Mehrfachnennung unten Zusatzinfo)

Schadenfreiheitsklasse KH und VK

abweichender Halter, wer?

PLZ des Halters (Pflichtfeld)

Fahrer - Auswahl oder unten Zusatzinfo

Jahres-Kilometer (Pflichtfeld)

aktueller Kilometerstand (Pflichtfeld)

Zahlungsweise

weitere Mitteilung
Bsp. Zusatzausstattung?

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E-Mail (Pflichtfeld)

Bestätigung Maklerauftrag/Datenschutz

Datum