Name / Vorname (Pflichtfeld) Geburtsdatum VN VERTRAGSVORGANG NeuvertragFahrzeugwechselTarifwechselZusatzfahrzeug
Vorvertrag, Versicherer, Nummer
FAHRZEUGART neu PKWMotorradLieferwagenLKW über 3,5 toAnhängerChampingsonstige siehe unten
Hersteller / Typ (bei Krad/Lieferwagen kw/PS)
Erstzulassungsdatum
VERTRAGSBEGINN gem. Neu-Zulassung oder Kennzeichen, wenn bekannt
VERSICHERUNGSWUNSCH Haftpflicht mit Voll/TeilkaskoHaftpflicht mit Teilkaskonur Haftpflicht Zusatzschutz (Mehrfachnennung unten Zusatzinfo) kein ZusatzschutzSchutzbriefGAP Schutz (Bank/Leasing)FahrerschutzRabattschutzZusatz siehe Hinweistext
Schadenfreiheitsklasse KH und VK
abweichender Halter, wer? PLZ des Halters (Pflichtfeld)
Fahrer - Auswahl oder unten Zusatzinfo AlleinfahrerVN-PartnerFamilie, alle über 25Familie, UNTER 25keine Fahrereinschränkung
Jahres-Kilometer (Pflichtfeld) aktueller Kilometerstand (Pflichtfeld) Zahlungsweise jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich
weitere Mitteilung Bsp. Zusatzausstattung?
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